Dzisiaj „płynnie” przechodzimy do kolejnego sposobu rozwiązywania problemów. Skojarzenie możesz potraktować prawie dosłownie, ponieważ ten diagram do analizy przyczyn od swojej wizualnej strony przypomina rybę na rentgenie – czyli układ jej ości.

Choć diagram wspiera głównie zarządzanie jakością w przedsiębiorstwach przemysłowych, nie znaczy to, że w realiach codzienności nie można go zastosować. Przecież my również powinniśmy dbać o jakość naszego życia, rozpoznawać i eliminować źródła niedogodności.

Czym jest diagram rybiej ości?

Swoją główną nazwę bierze od prekursora Kaoru Ishikawy, który podjął się stworzenia skutecznej techniki interpretacji ciągu przyczynowo – skutkowego problemów. Zanim opiszę szczegółowo układ diagramu, spójrz na ilustrację, która z pewnością rozjaśni Ci, o co dokładnie chodzi.

Teraz pewnie widzisz, że zadaniem diagramu jest ustalenie przyczyn zgodnie z pewnymi kategoriami, które prowadzą do skutku, czyli naszego problemu. W świecie produkcyjnym, próbując rozwiązać wspomniany problem, przyglądamy się następującym sferom:

• M – Machines – Maszyny
• M – Materials – Materiały
• M – Methods – Metody
• M – Manpower – Ludzie, personel
• M – Management – Zarządzanie
• M – Measurement – Pomiary
• E – Environment – Środowisko

Jeśli nie wiesz, co jest przyczyną problemu, rozkładasz sytuację na czynniki pierwsze zgodnie z powyższymi kryteriami. Zwróć uwagę, że każde z nich dotyka innej płaszczyzny, co zmniejsza szansę na przeoczenie, a nawet nakłania do pochylenia się nad kwestiami, które mogły nie przyjść Ci do głowy.

Jak uzupełnić i wykorzystać diagram ?

• Koniecznie rozpocznij od skutku – to on jest głównym bodźcem interpretacji.
• Następnie przejdź do identyfikacji przyczyn, oczywiście możesz ustalić również dla nich własne kategorie.
• Jeśli wymaga tego sytuacja, dodaj kolejną składową przyczyny (np.: maszyna -> piekarnik -> awaria lub złe ustawienia grzania)

A teraz przykłady:

Taki bardziej prozaiczny o tym, dlaczego nie piekę ciasta z szerokim uzasadnieniem analizy:

To prawda, że mam średnie zdolności cukiernicze, a ta sytuacja jest tylko lekko podkoloryzowana. Wykorzystałam 5 z wyżej wymienionych kategorii, a swoje szczególne wątpliwości rozjaśniałam pytaniem dlaczego, które z boku na osobnej kartce można by było uzupełnić pełnowartościową analizą 5Why, którą opisywałam we wcześniejszym artykule.

W każdej kategorii dodałam swoje refleksje na temat źródeł niepowodzeń.

Wśród maszyn zapisałam blender oraz piekarnik, ponieważ tylko one brały czynny udział w procesie. Na blender nie mogę narzekać, jednak jeśli chodzi o piekarnik, to po chwili zastanowienia dochodzę do wniosku, że parametry grzania nie były odpowiednie. Jego awarię wpisałam jako prawdopodobną podprzyczynę, jednak z tego co zaobserwowałam, nic takiego nie miało miejsca.

Jeśli chodzi o materiał, dla uproszczenia nie wpisałam teraz pozostałych składników, a jedynie te, które uważam za przyczyniające się do mojego niepowodzenia. Tak więc pozostały stare drożdże i zły olejek. Dodałam pytania dlaczego, ponieważ podprzyczyna aż prosiła się o uzupełnienie komentarzem.

Jako następną kategorię wzięłam działanie człowieka, ustalając, że moja wiedza z zakresu cukiernictwa mogła jednak nie być wystarczająca. Do tego przyszła również niedokładność działania. Na koniec jeszcze zarządzanie – czynnikami, które mogły wpłynąć na niejadalność ciasta był brak sprecyzowanego planu działania oraz zły podział obowiązków. Dlaczego? Ponieważ mój pomocnik wyprzedzał moją robotę, wprowadzając zamęt, co mogło się przyczynić do nieświadomego popełnienia błędu przeze mnie.

Zaznaczę teraz jedną ważną rzecz. Nie wykonałabym diagramu Ishikawy do analizy, gdyby przyczyna źródłowa problemu była dla mnie jasna. Rozłożyłam sytuację na czynniki pierwsze i z moim pomocnikiem wypieków wykonaliśmy prawdziwą burzę mózgów. Po uzupełnieniu wykresu, przedyskutowaliśmy dokładnie każdy z czynników.

Mając cały obraz sprawy, doszliśmy do wniosku, że były tak naprawdę dwie oddziałujące wzajemnie na siebie przyczyny: odmierzaliśmy składniki z dużą dozą swobody, żeby nie powiedzieć „na oko”, ponadto wkradło się zamieszanie poprzez brak dodatkowych notatek w przepisie.

Wniosek jest jasny i podlega wprowadzeniu akcji naprawczych i zapobiegawczych.

Akcje do wykonania:

• dodanie uwag do przepisu,
• spisanie podziału obowiązków w trakcie pieczenia (standard pracy),
• spisanie instrukcji/check listy z jakich narzędzi/przedmiotów korzystać podczas wypieków (wyeliminowanie niedokładności proporcji składników),
• sprawdzenie czy nasze miejsce pracy, w tym przypadku kuchnia, jest odpowiednio zorganizowana (zgodnie z założeniami metody 5S – brak zbędnych rzeczy, ergonomia pobierania, opisy i systematyka ułożenia materiałów oraz narzędzi, standardy obsługi miejsca, kultywowanie wprowadzonych działań).

Jak widać, każdemu zdarzają się niedociągnięcia, ale pamiętajmy, że wszystkie metody, które prezentuję, mają na celu nieustanne doskonalenie procesów.

Taki, w którym wspólnie ze swoim dzieckiem możesz rozpracować problem niezaliczenia klasówki. Spróbujesz samodzielnie go przeanalizować?

Na koniec dodatkowo przykład z perspektywy produkcyjnej. Diagram stworzył Masaaki Imai, prezentując go w swojej książce, a ja wykorzystałam go również w moim autorskim kursie „Kierownik Produkcji na drodze do doskonałości” na platformie https://kursylean.pl/product/kierownik-produkcji-na-drodze-do-doskonalosci/ tworzonej przez Lean Action Plan.

Teraz należy Ci się małe podsumowanie:

Z diagramu rybiej ości możesz skorzystać, jeśli uważasz, że na skutek miało wpływ kilka różnych czynników lub nie umiesz na pierwszy rzut oka sprecyzować, co mogło być jego przyczyną. Jednocześnie dzięki niemu możesz wykryć, jakie są wzajemne związki między niektórymi sytuacjami. Zwróć uwagę na prostotę i akcent zarządzania wizualnego. Szybko możesz sam/a nauczyć się stosowania tego narzędzia albo pokazać go swoim współpracownikom bądź domownikom. Razem możecie tworzyć wartościowe burze mózgów!

Nie podejmuj się analizy, jeśli znasz przyczynę źródłową. Natomiast jeśli na Twoim diagramie widnieje zbyt wiele podprzyczyn, spróbuj skorzystać z 5Why, które w pewien sposób uzupełni Twoje przypuszczenia lub wskaże, że zupełnie nie tędy droga.

Diagram rybiej ości możesz wykorzystywać do analizy najrozmaitszych problemów. Spróbuj! Może to, o czym jeszcze nie słyszałeś/aś, a co leży w zasięgu Twoich rąk, naprawdę okaże się dla Ciebie skuteczne.

Powodzenia 😉